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Protesi d'anca

Che cos'è la protesi d'anca?
L’artroprotesi d’anca (o protesi totale d’anca) è un’articolazione artificiale realizzata in leghe metalliche, materiali plastici e/o ceramiche, che sostituisce l’anca ammalata, eliminando la fonte del dolore in modo efficace e permanente.
La protesi d’anca è costituita da una coppa e da uno stelo, che vengono inseriti rispettivamente nell’acetabolo e nel femore. Sullo stelo viene assemblata una testa protesica, in metallo o ceramica, che si articolerà con la superficie interna della coppa.
La fissazione delle componenti, un tempo sempre demandata al cemento acrilico, è oggi più spesso biologica, ovvero affidata alla penetrazione dell'osso nella superficie porosa degli elementi. E' la cosiddetta protesi non cementata.
In casi particolari, come l’osteoporosi grave, la protesi cementata costituisce ancor oggi la soluzione più sicura.

Quando è indicato l'intervento?
La sostituzione protesica dell'anca è indicata in tutte le coxartrosi, primarie e secondarie (cioè conseguenti a displasia, conflitto femoro-acetabolare, postumi di frattura...) nel momento in cui la sintomatologia non è più controllabile con le cure mediche e fisioterapiche. Anche le artriti (artrite reumatoide, spondilite anchilosante, artrite psoriasica...) possono richiedere un intervento protesico quando l'articolazione sia stata irreversibilmente danneggiata.
La protesi è inoltre indicata negli stadi più avanzati della necrosi cefalica, quando non è più possibile ricorrere agli interventi di salvataggio della testa femorale.
La protesi d'anca può essere infine impiantata anche su frattura del collo femorale. In questo caso, se il cotile non è artrosico e il paziente è molto anziano, una protesi parziale (solo femorale) è preferibile, perchè può essere posizionata attraverso un intervento meno invasivo.

Come avviene l'intervento?
L'intervento di protesizzazione dell'anca può essere eseguito mediante vie differenti (anteriori, laterali o posteriori), ciascuna caratterizzata da una corrispondente posizione della ferita chirurgica. Non esiste una via ideale, e la scelta dipende prevalentemente dall'esperienza personale dell'operatore
Il collo e la testa del femore vengono asportati in una protesi standard, perchè questa sostituirà entrambi.
Lo stelo viene così posizionato all'interno del canale midollare del femore, dopo un'apposita preparazione dello stesso.
Analogamente la coppa viene inserita nell'acetabolo dopo la rimozione del rivestimento cartilagineo residuo. In genere nelle protesi non cementate si impianta una coppa leggermente più grande della sede acetabolare preparata, ottenendo così un "incastro a pressione" (press-fit) che garantisce la stabilità. Se l'osso non è sufficientemente resistente, come capita nell'osteoporosi severa, può essere indispensabile ricorrere ad alcune viti accessorie.

Vi sono dei rischi?
La protesizzazione dell'anca è un intervento molto frequente e con un alto tasso di soddisfazione tra i pazienti. Ciò nonostante, è un intervento di chirurgia maggiore e come tale comporta anche alcuni rischi, i quali vanno ben compresi prima di entrare in sala operatoria. Di tutti i possibili, tre sono particolarmente rilevanti:
L'infezione periprotesica è la complicazione più temibile, poichè la superficie metallica dell'impianto costituisce un terreno ideale per la crescita dei batteri al riparo dalle difese immunitarie dell'organismo. Essa si verifica mediamente nello 0,5-1% dei casi, anche in presenza di un'asepsi ottimale, di una procedura chirurgica corretta e di una profilassi antibiotica adeguata. Il diabete mellito e le condizioni di immunodeficienza comportano un rischio significativamente maggiore. Sebbene la maggior parte delle infezioni si presenti nell'immediato post-operatorio, esiste la possibilità che un'infezione si manifesti anche a distanza di anni. Il trattamento passa quasi sempre attraverso una ripresa chirurgica, che può consistere in un intervento di pulizia se si interviene precocemente (nelle prime settimane dall'impianto), ma può anche consistere in una sostituzione della protesi se l'infezione è cronicizzata o ad esordio tardivo.
La trombosi venosa, con il rischio di embolizzazione polmonare, ha un'incidenza piuttosto bassa con gli attuali protocolli di prevenzione (che prevedono l'impiego di farmaci anticoagulanti e di calze elastiche durante tutto il periodo post-operatorio). Sebbene la flebografia (che viene eseguita solo per motivi di ricerca, non nella routine quotidiana) dimostri che circa il 15% dei pazienti sviluppa una qualche forma di occlusione venosa, solo raramente questa si rende sintomatica ed eccezionalmente dà origine ad un'embolia polmonare. Gli stessi farmaci usati in prevenzione possono essere impiegati - a dosaggio aumentato - nella terapia di queste complicanze.
La lussazione consiste nella dislocazione della testa protesica al di fuori della coppa. Questa può avvenire nel periodo postoperatorio qualora il paziente eseguisse alcuni movimenti, quali la flessione dell'anca oltre 90° o l'atto di incrociare le gambe, che vanno tassativamente evitati nelle prime 6 settimane dopo l'impianto. La carenza di tono muscolare predispone a questa complicazione, che fortunatamente si risolve spesso con una riduzione incruenta (ovvero senza gesti chirurgici, ma sotto sedazione per ottenere il necessario rilasciamento muscolare).

Com'è il decorso postoperatorio?
Dopo l'intervento, il paziente rimane ricoverato nel reparto chirurgico per un tempo variabile tra 4 e 8 giorni in funzione dell'età, delle malattie coesistenti, della capacità di seguire il programma riabilitativo.Generalmente il paziente una volta dimesso viene inviato in uno studio fisioterapico per cominciare sin da subito il protocollo riabilitativo,che però nei primi giorni, verra effettuato presso l’abitazione del paziente stesso, semplicemente per comodità.
La deambulazione inizia in genere in seconda giornata, con l'ausilio di stampelle per evitare di caricare l'arto operato. Negli impianti cementati è possibile eliminare le stampelle precocemente, non appena siano guariti i tessuti molli (entro 2 settimane), mentre in quelli non cementati è preferibile attendere 4-6 settimane per non disturbare il processo di osteointegrazione delle componenti.
La riabilitazione precoce dopo protesi d'anca, nell'opinione di chi scrive, non dovrebbe limitarsi all'insegnamento della deambulazione in appoggio sfiorante,bensì ache ad una fisioterapia-riabilitativa condotta attraverso esercizi di mantenimento del tono muscolare,e il recupero della propriocezzione.
Dopo 6-8 settimane, in presenza di un decorso regolare, il paziente può tornare ad una vita normale.

Quanto dura una protesi d'anca?
Le protesi attualmente disponibili hanno una sopravvivenza media di circa 15 anni, ma la variabilità individuale è grandissima. Il peso corporeo e il livello di attività fisica sembrano incidere in modo determinante sulla durata dell'impianto. Questo fa si che un paziente anziano, magro e con basse richieste funzionali possa ragionevolmente ritenere che il suo impianto sia "per sempre". Non così un giovane attivo e sovrappeso, per il quale il rischio di andare incontro ad un intervento di riprotesizzazione è concreto.

Si può fare sport con una protesi d'anca?
Ritornare alla normalità significa, ovviamente, anche ripristinare quelle attività che contribuiscono alla qualità di vita. Per i pazienti più giovani, lo sport è sicuramente tra queste, ma in questo campo è necessario fare delle precisazioni.
Innanzitutto la pratica sportiva richiede un completo recupero della funzione e della stabilità articolari, traguardi che difficilmente vengono raggiunti prima di 4 mesi dall'intervento.
La protesi d'anca, poi, eliminando il dolore, si presta ad incentivare il paziente a riprendere le attività sportive che aveva da tempo interrotto. La mancanza di dolore durante una corsa, però, non significa che questa non sia potenzialmente dannosa per l'impianto protesico. In effetti tutti gli sport che comportano la corsa o il salto (jogging, volley, basket, calcio...) determinano violenti e ripetuti impatti della testa protesica nella coppa, con conseguente incremento dell'usura. Sono dunque sport assolutamente sconsigliati.
Un'ulteriore considerazione meritano gli sport a rischio di trauma, perchè eseguiti in velocità (sci alpino, ciclismo) o a distanza da terra (equitazione). Il paziente che vi si cimenti deve ricordare che un incidente, magari provocato da terzi, può avere gravi ripercussioni sulla propria protesi. Insomma ci vuole prudenza, conoscenza dei propri limiti e delle condizioni ambientali.
In conclusione gli sport ai pazienti protesizzati non sono vietati, purchè siano praticati soltanto ad un livello ludico-ricreativo e siano intrapresi con discernimento, privilegiando quelle attività (come il nuoto, il golf, la ginnastica) che incidono poco o nulla sull'usura dell'impianto e non espongono a situazioni pericolose.

Che cos’è la malattia di Dupuytren?

È una malattia caratterizzata da un ispessimento e da una conseguente retrazione dell’aponeurosi palmare con conseguente flessione permanente di una o più dita della mano.

Chi colpisce?

La malattia colpisce più frequentemente i soggetti di sesso maschile verso i 50 anni di età, spesso bilateralmente.
Le dita più frequentemente interessate sono l’anulare e il mignolo. L’eziopatogenesi è tuttora sconosciuta.
La malattia fu codificata dal barone Guillaume Dupuytren (chirurgo francese 1777-1835) che nel 1826 descrisse il quadro clinico. Egli aveva infatti osservato che le dita del suo cocchiere tendevano a retrarsi in assenza di dolore; ipotizzò dunque che i microtraumatismi dovuti all’attivitè lavorativa potessero essere responsabili del quadro clinico.

Cosa provoca?

Il quadro anatomo-patologico è caratterizzato all’inizio da ipertrofia con formazione di noduli fibrosi nel contesto dell’aponeurosi palmare e quindi una successiva sclerosi retraente dell’aponeurosi stessa con formazione di cordoni.
I cordoni fibrosi retraendosi esercitano trazione a livello della loro inserzione alla base della falange distale provocando così una progressiva flessione irriducibile delle dita.

La cute sovrastante tende ad aderire alla aponeurosi sottostante ombelicandosi.
La malattia è subdola nel suo divenire in quanto non provoca quasi mai dolore; evolve di solito lentamente nel giro di alcuni anni.

A seconda della gravità del quadro clinico siamo soliti distinguerla in 4 stadi:

Stadio 1. Presenza del nodulo senza alcuna flessione delle dita.

Stadio 2. Flessione delle dita < 45°

Stadio 3. Flessione delle dita < 90°

Stadio 4. Flessione delle dita > 90°

Qual è il trattamento?

Il trattamento nel primo e nel secondo stadio è sicuramente fisioterapico e consiste nell’utilizzo della TECAR e della chinesiterapia passiva, mirata alla distensione dei tessuti,al recupero articolare e conseguentemente alla riduzione del dolore.

Negli stadi successivi il trattamento è quello chirurgico che non deve essere eseguito troppo tardivamente (stadio 4) quando le eccessive aderenze e le forti retrazioni cicatriziali non renderebbero possibile una completa ripresa funzionale,nemmeno con l’ausilio della successiva e indispensabile fase fisioterapica-riabilitativa.